Финансы медицинских учреждений

Важнейшим элементом социального и экономического развития общества является медицинское обслуживание населения. Здравоохранение — одна из ведущих отраслей сферы обслуживания. Масштабы отрасли, динамику ее развития и обеспеченности населения главными медицинскими услугами характеризуют следующие данные.

Затраты общества на развитие здравоохранения имеют не только социальное, но и экономическое значение. Эффективность здравоохранения как отрасли сферы обслуживания заключается в том, что, оберегая и восстанавливая здоровье человека — главной составной части

производительных сил общества, оно тем самым способствует снижению заболеваемости, росту производительности труда, продлению

трудоспособного периода трудящихся.

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных источников, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время имеются три таких модели.

1. Бюджетно-страховая модель. В ее рамках здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Она используется большинством развитых стран (Германия, Франция, Швеция, Италия и др.).

2. Бюджетная модель. Финансирование осуществляется главным-образом за счет бюджетных средств (Великобритания).

3. Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).

Место здравоохранения как отрасли услуг региональной экономики по современной классификации определяется тем, что оно наряду с социальным и пенсионным обеспечением, образованием, культурой и искусством, физической культурой и спортом, жилищно-коммунальным хозяйством является частью социальной сферы.

Традиционно на протяжении многих десятилетий в период плановой экономики основное внимание уделялось функционированию материального производства как в научных исследованиях, так и на практике хозяйствования в силу господства концепции его примата в народном хозяйстве.

Длительное время управление системой отечественного здравоохранения основывалось преимущественно на прямом администрировании, а роль экономических регуляторов практически игнорировалась. Финансирование отрасли традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения [86] (коечный фонд, число медицинских работников и т.д.), а не на конечных результатах работы медиков. Лечебно - профилактические учреждения ориентировались только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и были лишены экономических стимулов к расширению объема деятельности и повышению качества медицинской помощи. Отсутствие методологии соизмерения затрат и результатов привело к тому, что финансирование все больше принимало затратный характер.

Господство административных методов управления в сочетании с финансированием на основе ресурсных показателей стало основой экстенсивного развития здравоохранения. Экономической дезориентацией можно объяснить тот парадоксальный факт, что система здравоохранения, десятилетиями получающая минимально необходимые средства, направляла эти ресурсы, прежде всего, на строительство новых медицинских учреждений (практически без вывода действующих устаревших мощностей), расширение коечного фонда и наращивание выпуска врачей. Вместо полноценного ресурсного обеспечения каждого случая оказания медицинской помощи скудные средства расходовались только на содержание расширяющейся сети медицинских учреждений.

Характеризуя здравоохранение в регионах Российской Федерации в целом, следует отметить, что последующие позитивные изменения в системе экономических отношений не отразились адекватно на эффективности использования ресурсов в данной отрасли. В здравоохранении сохраняются следующие структурные диспропорции:

- Не учитываются бюджетные возможности субъектов Федерации, в связи с чем большое количество регионов нуждается в трансфертах для достижения утвержденного норматива финансирования.

- На долю стационарной помощи приходится примерно 65 % от объема общих расходов, выделенных на здравоохранение, против 35-50 % - в западных странах. Это означает, что при общем недофинансировании здравоохранения поликлиники финансируются по остаточному принципу.

- Доля врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, составляет 20-25 % от общего числа врачей, в то время как в странах с передовыми системами - более 50 %, а в Канаде - 60 % (в России - это врачи- терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи; в западных странах - врачи общей практики).

- Уровень госпитализации составляет примерно 21 чел. на 100 жителей против 12-17 чел. в западных странах.

- Средняя продолжительность стационарного лечения 17 дней против 8 дней в западных странах.

- Из -за высоких финансовых барьеров для приобретения лекарств в аптеках неоправданно высока потребность в дорогостоящей стационарной помощи.

- За десятилетия экстенсивного развития создана огромная сеть больниц, которую сегодня практически невозможно содержать.

- На 1 врача приходится вдвое меньше среднего медицинского персонала, чем в развитых странах. В результате большинство врачей тратит значительную часть своего рабочего времени на выполнение функций, не требующих врачебной квалификации;

- Объемы стационарной помощи в России в несколько раз выше, чем в ведущих западных странах, вместе с тем объемы государственного финансирования и их удельный вес в ВВП существенно ниже.

На современном этапе, на наш взгляд, на уровне региона можно выделить следующие особенности здравоохранения как отрасли услуг:

1. Здравоохранение в отличие от других отраслей в большей степени соотносится с региональной экономикой, как частью национальной экономики, поскольку деятельность медицинских учреждений носит ярко выраженный территориальный характер и направлена на удовлетворение потребностей населения именно данной территории. С чем этой связано? Если какая-то отрасль промышленности в регионе в силу сложившегося размещения производительных сил, природно -ресурсных, трудовых и других особенностей вполне может отсутствовать, то здравоохранение как отрасль, удовлетворяющая жизненно важные потребности населения, имеется в любом регионе-субъекте и предоставляет практически стандартный набор медицинских услуг. Ввоз или вывоз медицинских услуг в здравоохранении региона-субъекта РФ имеет, как правило, незначительную величину и представлен в основном редкими и высокотехнологичными медицинскими услугами.

2. Сложившиеся особенности непроизводственного потребления и накопления в регионе оказывают существенное влияние на развитие здравоохранения.

3. В настоящее время в здравоохранении сохраняется заметная роль государственного планирования и регулирования. Прежде всего, оно реализуется через бюджетное финансирование бесплатного медицинского обслуживания.

4. Усиливается роль региональных и муниципальных органов управления в развитии здравоохранения. Повышается значимость принимаемых ими и реализуемых на практике социальных программ.

5. Здравоохранение характеризуется большой рассредоточенностью и особенностями, вытекающими из природно-климатических, демографических, экономических и других особенностей территорий. Невозможность концентрации учреждений и организаций в одном месте, необходимость обеспечения доступа населения к ним приводят к тому, что в основном организации здравоохранения относительно небольшие по своим размерам. Однако это не исключает существование крупных межрегиональных и межрайонных специализированных медицинских центров.

6. Особенностью здравоохранения является также то, что в нем велика доля ручного труда, и увеличение объемов услуг во многом определяется ростом численности работников здравоохранения.

7. Полисубъектное финансирование здравоохранения. Первый источник финансирования - бюджет. В зависимости от подчиненности средства поступают из федерального, регионального или муниципального бюджетов. Средств этих в большинстве случаев недостаточно. Вторым источником являются средства Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Третий источник - средства от оказания платных услуг. Четвертый - средства, поступающие в результате участия в реализации программ добровольного медицинского страхования (ДМС). Пятый - безвозмездные поступления, спонсорская помощь, оказываемая благотворительными негосударственными фондами и частными лицами, однако роль этого источника нельзя переоценивать, поскольку средства выделяются на разовые программы.

8. В настоящее время в отличие от планового периода учреждения здравоохранения зарабатывают средства (из ФОМС, от платных услуг, реализации программ ДМС) за определенный объем оказанных услуг, т.е. здесь особенно ярко проявляется равноправие здравоохранения с отраслями производственной сферы.

9. Рыночное регулирование данной отрасли, т.е. свободные отношения спроса и предложения должны охватывать лишь ту часть, которая находится за пределами лимитированного государственного и страхового здравоохранения.

10. Характер ценообразования на услуги, при котором действует не столько рыночный механизм спроса и предложения, а система государственного регулирования цен на услуги учитываются социальная значимость заболеваний, категории людей, потребляющих медицинские услуги и т.д. действует система государственного регулирования цен на услуги, при этом учитывается не только полезный эффект и потребительские качества услуги, но и социальный эффект. Издержки на производство медицинских услуг в большей степени формируются под воздействием общественно необходимых затрат на них.

11. Оказывая социально значимые услуги населению (вне зависимости от того, занято оно производительным трудом, оказанием услуг или является нетрудоспособным), обеспечивая здоровье людей, здравоохранение на прямую влияет на основополагающие демографические показатели населения

(рождаемость, смертность, продолжительность жизни и др.).

Сформированные выше особенности финансирования здравоохранения во многом обусловлены противоречивостью теоретических подходов, лежащих в основе организации и функционирования данной отрасли.

Преобладающая в бюджетной сфере форма государственного или муниципального учреждения заведомо неадекватна задачам создания конкурентной среды. Разработчики Гражданского кодекса РФ отмечают, что учреждения, как и государственные унитарные предприятия, «представляют собой остатки прежней экономической системы и не свойственны развитому товарному обороту». Не снят вопрос: правомерно ли вообще рассматривать учреждение в качестве юридического лица? По замыслу разработчиков ГК РФ учреждения должны полностью финансироваться собственником и распоряжаться имуществом только в соответствии со сметой. Наделение их правом осуществлять «приносящую доходы деятельность» было компромиссом, который был мотивирован ограниченностью финансовых возможностей государства и муниципалитетов в настоящее время. Подавляющее большинство этих учреждений предназначено для оказания публичных услуг и финансируется из бюджетов всех уровней, за ними закреплена значительная часть государственного имущества, сдача в аренду которого позволяла им все предшествующие годы получать дополнительные средства, не перечисляя в бюджет соответствующие доходы, в то же время многие из них, особенно учреждения сфер образования и медицины, оказывают платные услуги, восполняя недостаток бюджетного финансирования, начинают конкурировать между собой.

Оставаясь формально бесправными бюджетополучателями, они в определенной мере стали самостоятельными товаропроизводителями. Их отношения с вышестоящими органами на практике приобрели во многом партнерский характер. Перестали быть редкостью учреждения, расходы которых на 50 % и более финансируются за счет собственных доходов.

В последнее время Министерство финансов РФ настаивает на устранении этих коллизий. В частности, оно справедливо указывает, что, самостоятельно вступая в сделки, учреждения в то же время сохраняют преимущества, обусловленные субсидиарной ответственностью государства. В результате могут возникнуть непредвиденные и необоснованные расходы бюджета на покрытие их долгов.

Таким образом, медицинские организации должны законным образом функционировать как товаропроизводители, реализующие результаты своей производственной деятельности (услуги) тем, кто желает их приобрести. Это означает, что некоторая их часть может утратить форму учреждения. Государство должно выступать одним из основных субъектов спроса на эти услуги, приобретая их для граждан с относительно низкими доходами через системы обязательного медицинского страхования, полную или частичную оплату медицинских услуг, а также обеспечить благоприятные условия для создания частных организаций в рассматриваемой сфере. На тех территориях, где сформировалась конкурентная среда, можно провести обусловленную приватизацию части государственных и муниципальных медицинских учреждений.

В случаях, когда конкуренция невозможна (например, сельские больницы), может сохраняться форма учреждения, однако финансирование должно ориентироваться не столько на содержание организации как таковой, сколько на достижение определенных результатов при предоставлении медицинских услуг.

В условиях рыночной экономики одним из основных элементов современной государственной политики в области охраны здоровья, в частности, и социальной политики, в целом является разработка государственных минимальных социальных стандартов, которая существенно активизировалась в 1998-2000 гг.

Установлено, что медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях (в том числе ее дорогостоящие виды, перечень которых утверждается Минздравом РФ), должна бесплатно предоставляться за счет средств федерального бюджета. А за счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований надлежит бесплатно предоставлять скорую медицинскую помощь, оказываемую станциями (отделениями, пунктами) скорой помощи, а также амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь - в специализированных диспансерах и больницах (отделениях, кабинетах) при туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах, наркологических заболеваниях и других социально значимых болезнях.

Подводя некоторые предварительные итоги вышеизложенному, отметим, что отношения в здравоохранении в условиях реформирования экономики не могут оставаться такими, какими они были в прежних условиях. Внедрение в них рыночных отношений обуславливает изменение роли государства: все больше выполнение им функции определения «правил игры в здравоохранении», основного субъекта спроса на медицинские услуги, нежели содержания и финансирования лечебно -профилактических учреждений; усиливает тенденции превращения здравоохранения в отрасль услуг; создание и функционирование новых субъектов, задействованных в формировании и предоставлении медицинских услуг; изменение организационно -правовой формы и содержания работы главного звена в этих отношениях - лечебнопрофилактических учреждений.

Медицинские услуги тесно связаны с другими услугами здравоохранения. Все они направлены на поддержание и укрепление здоровья человека, оказываются медицинскими учреждениями, регулируются со стороны государства. При оказании медицинских услуг покупатель сам определяет потребность в предоставлении услуги.

Рис. 3. Место медицинских услуг в системе здравоохранения

Оказание медицинских услуг связано обязательностью и немедленностью предоставления, часто носят всеобязывающий характер (противоэпидемиологические мероприятия), в большинстве своем оплачиваются государством.

Услуги фармацевтических предприятий предоставляются сетью аптекарских предприятий (изготовление и расфасовка лекарственных товаров) и обеспечивают лекарственными и другими средствами оказание медицинских и санаторно-оздоровительных услуг.

В качестве главного условия организации рынка медицинских услуг признается основополагающий экономический принцип — «обеспечение экономической обособленности (самостоятельности) хозяйствующих субъектов рынка».

К субъектам рынка медицинских услуг относят; посредников (страховщики: Фонд социального страхования (ФСС), организации ДМС; туристические агенты и операторы, государство в лице комитетов соц. защиты), продавцов (организации предоставляющие санаторно - оздоровительные услуги), покупателей и пользователей (юридические и физические лица). Взаимосвязь субъектов приведена на рис .4.

Необходимо отметить, что важную роль в формировании и функционировании рынка медицинских услуг играют организации и учреждения, обеспечивающие его деятельность (инфраструктура).

Рис. 4. Взаимосвязь субъектов рынка медицинских услуг

В первую очередь это относится к медицинским учреждениям, участвующим в реализации сложного лечебно-диагностического процесса.

Вторую группу составляют финансово-кредитные, прежде всего банковские предприятия и организации. В условиях рыночных отношений роль банковского кредита, являющегося одним из источников финансирования деятельности лечебно-профилактических учреждений, возрастает.

Третью группу образуют органы государственной власти и местного управления, которые в современных условиях рассматриваются как активные и полноправные участники рынка. Органы государственной власти и местного управления заинтересованы в привлечении лечебных организаций к выполнению разработанных соответствующими правительственными органами программ в области охраны здоровья в целом и его отдельных социальных групп.

Четвертая группа - организации, участвующие в продвижении услуг, например, рекламные агентства.

К пятой группе относят предприятия, являющиеся поставщиками оборудования, инструментария, лекарственных препаратов и различного рода ресурсов.

Ограниченная конкуренция, которая вызвана тем, что при оказании услуг существует определенный предельный уровень объема услуг, который обусловлен масштабами и направлениями деятельности.

Это выражается в том, что: ограничено проникновение новых продавцов на рынок медицинских услуг, в связи с недостатком помещений и практикующих, так как для обучения медицинских работников требуется достаточно много времени; существует монополизация определенных услуг в силу их ограниченности и уникальности; санаторно-оздоровительные услуги являются заведомо неоднородным продуктом, это связано с тем, что сложно проследить связь между ценой и эффективностью услуги; строго регламентированы их продажи, т.к. санаторно -оздоровительные услуги в части предоставления медицинской помощи подлежат обязательному

лицензированию.

3.3.